弹簧圈栓塞及支架/球囊辅助栓塞

• 不同技术安全性及有效性
  • 单纯弹簧圈栓塞：分为单、双、多微导管技术，双微导管应用最广，可考虑三微导管；与其他技术比较尚无确切结论，无需辅助、避免抗血小板时有价值
  • 球囊辅助弹簧圈栓塞：即球囊辅助瘤颈重塑技术，可提高填塞致密度、降低突入风险；有双球囊、逆行超选球囊辅助等特殊术式；严重并发症发生率0.9%，完全闭塞率56.5%
  • 支架辅助弹簧圈栓塞：放置支架避免弹簧圈突入，增加填塞致密度；常用自膨式辅助支架有激光雕刻和编织型；侧壁WNIA用单支架，WNBA有时需双支架；术后即刻充分闭塞率82.2%，远期95.4%，致残率2.4%，致死率1.1%
• 围手术期管理：单纯或球囊辅助栓塞通常无需抗血小板药物；支架辅助栓塞围手术期及术后需用抗血小板药物，术中用替罗非班可防血栓
• 手术相关不良事件及处理：术中并发症包括IA破裂、血栓形成、移位、分支血管出血等；破裂处理为降血压、中和肝素、致密填塞或转外科，处理并发症；血栓处理为溶栓，必要时机械碎栓、取栓；移位处理为支架/球囊辅助继续栓塞，术后抗血小板，必要时取栓；分支血管出血处理为球囊封堵或栓塞
• 术后影像学检查方法及随访：目的是评估闭塞、复发、血管狭窄或闭塞情况；评价标准为Raymond分级；金标准为DSA；常用方式为MRA（TOF-MRA、CE-MRA、静音MRA）；替代方案为CTA（弹簧圈栓塞且MRA及DSA禁忌时）
• 推荐意见：根据情况选择治疗技术；单纯和球囊辅助栓塞一般不用抗血小板药，支架辅助建议用；破裂积极对症、降血压、致密填塞，必要时开颅；血栓用药物，必要时机械处理并调整方案；影像随访金标准DSA，TOF-MRA和CE-MRA用于单纯或球囊辅助，静音MRA用于支架辅助，CTA作替代

IFD植入

• 安全性和有效性
  • 常用装置：WEB、Contour、Luna
  • 与支架辅助弹簧圈栓塞对比：完全、充分栓塞率和再治疗率类似；并发症显著低于支架辅助（3.2%比10.1%）；手术时间显著短于支架辅助（97.6 min比138.7 min）
  • 未破裂WNBA：安全性高，并发症发生率3.0%（轻微缺血1.8%、装置移位1.2%）；1年充分闭塞率79.1%（完全闭塞率52.9%）；2年充分闭塞率81.0%（完全闭塞率51.2%）；WEB-IT研究术后1年充分闭塞率84.6%，5年76.8%保持稳定或改善
  • 破裂WNBA：安全性和有效性好，减少对血管影响，无需长期抗血小板药；系统评价显示术后3、6、12个月充分闭塞率分别为82.61%、93.26%、83.77%；术后30 d和90 d预后良好率分别为82.55%和87.27%，再治疗率7.54%；围手术期死亡率0.39%，并发症率12.82%（血栓栓塞4.55%、出血1.05%）；破裂与未破裂组充分闭塞率、再治疗率差异无统计学意义；可防止RIA术后再出血，急性RIA术中及术后并发症率分别为8.4%和1.0%，充分闭塞率84.8%；CLARYS研究显示平均手术时间75.3min，平均透视时间27min
• 技术要点
  • WNBA测量和IFD选型：关键因素为合适选型确保闭塞率和血管通畅；测量方法为3D-DSA多角度精确测量；选型策略为选择较宽装置；测量偏差为手工测量有主观差异，人工智能算法有望解决；模拟选型为人工智能技术模拟选型误差小
  • IFD操作要点：增加稳定性需中间导管输送至较高位置；根据回弹系数进行微导管头端热塑形；微导管头端输送至瘤腔近端1/3处；全程透视，到位后重新做路图；严格进行装置操作培训；解脱前造影评估，全程透视；复杂病例可联合弹簧圈、支架/球囊辅助
• 围手术期管理：载瘤动脉内无植入物可不使用抗血小板药物；栓塞装置暴露面积大，可考虑使用；IFD近端显影标记突入载瘤动脉，一般不引发血栓事件
• 手术相关不良事件及处理：WNBA破裂发生率1.2%，立即中和抗凝，未解脱装置可止血，必要时采取进一步止血措施；装置疝出发生率5.1%，部分回收、重新定位，必要时球囊/支架辅助；解脱后移位可采用抓捕器或支架取出
• 术后影像学检查方法及随访：检查方法为3.0T以下场强MR检查，TOF-MRA和CE-MRA成像效果与DSA一致，CTA和DSA评估更准确；闭塞分级为WEB栓塞闭塞量表（WOS）；复发可能与装置移位或压缩有关；术后最初25个月内形状改变多，之后趋于稳定；评价量表以Raymond分级应用最广泛；WEB装置有5年及以上随访结果
• 推荐意见：IFD植入治疗WNBA安全性和有效性良好，无需联合抗血小板药物；在3D-DSA上进行多角度精确测量；RWNBA无需联合抗血小板药物，UWNBA术前准备，术后根据情况决定；采用DSA等评估装置位置和血流影响；术中破裂中和抗凝，未解脱装置止血，必要时进一步止血；疝出处理为释放前部分回收、重新定位或球囊辅助，释放后微导管按摩、球囊扩张或支架辅助；随访优先采用DSA或CTA，随访至术后1年以上

FD植入

• 安全性和有效性
  • 新选择：适合不适合传统介入治疗的WNBA
  • 大脑中动脉WNBA：多中心回顾性研究充分闭塞率77.0%，缺血性和出血性并发症发生率分别为8.0%和1.1%；国内单中心研究围手术期症状性缺血和出血事件发生率分别为6.5%和2.2%，术后6个月97.6%患者mRS评分为0分，充分闭塞占比90.3%；另一多中心研究缺血性并发症发生率16.7%
  • 颈内动脉末端WNBA：10例患者充分闭塞率50%，2例出现并发症；7例患者术后6-12个月均完全闭塞，无并发症
  • 基底动脉顶端WNBA：Dmytriw等研究16例患者，11例充分闭塞，14例mRS评分稳定或改善，1例死亡；Srinivasan等研究34例患者，充分闭塞率88%，3例严重并发症，1例死亡
  • 前交通动脉WNBA：荟萃分析充分闭塞率87.4%，并发症发生率8.6%，致残率和致死率分别为3.5%和2.5%；Benalia等研究完全闭塞率86.4%，95.1%患者预后良好，并发症发生率9.7%，严重并发症和死亡率共计2.1%
• 技术要点：关注抗血小板药物使用和FD精准部署，保持支架贴壁；准确测量载瘤动脉远、近端直径；FD覆盖分叉部血管，血流量减少超60%可能发生缺血事件
• 围手术期管理：阿司匹林和氯吡格雷联合使用是主要方案；采用多种方法检测血小板功能，调整药物方案；表面改性FD术前、术后应保持双联抗血小板治疗，药物和时长待研究
• 手术相关不良事件及处理：不良事件包括WNBA破裂、血栓形成、支架贴壁不良；处理方法为根据原因止血、溶栓，支架贴壁不良可球囊扩张、导丝按摩，打开不佳或扭转可回收重新释放或更换
• 术后影像学检查方法及随访：DSA是金标准，CTA复查效果满意，静音MRA和TOF-MRA应用广泛；多种评价方法，根据目的和习惯选择，需更多研究甄选适用性强的方法
• 推荐意见：FD精准选型为植入关键，围术期及术后联合用抗血小板药降风险；单纯FD植入影像学随访优先CTA，静音MRA和TOF-MRA无创检查准确，DSA评估WNBA闭塞和载瘤动脉狭窄是金标准

总结与展望

• 介入技术和材料进步，WNBA治疗前景广阔
  • IFD：已展现独特优势；未来从结构设计、病例选择、辅助治疗完善拓展应用，提升复杂WNBA适配性
  • 支架辅助弹簧圈栓塞技术：多中心研究证实安全有效；后续聚焦降低并发症，如开发生物相容性支架材料
  • 新型低剖面支架：改进输送系统，提高手术便捷精准，应对复杂解剖位置WNBA
• 治疗趋势：联合治疗成热点，结合不同技术优势，降风险与负担；人工智能和影像技术发展，完善术前精准评估和自动测量，制定个性化方案，提高成功率和预后